Un attimo prima tutto sembrava tranquillo, ma all’improvviso Fido o Felix si accascia per terra in stato di incoscienza, con gli occhi sbarrati e i muscoli contratti. Potrebbe trattarsi di una crisi epilettica, come spiega la sessione dal titolo Cannabinoidi e altri principi attivi impiegati per il trattamento dell’epilessia nel pet, organizzata nell’ambito del settimo congresso nazionale della Società italiana farmacisti preparatori (Sifap), intitolato Il farmacista preparatore si rinnova.
Un antico rimedio
Ad aprire i lavori è Daniele Corlazzoli, veterinario al Policlinico Roma Sud, che rintraccia le origini della cannabis. «La canapa è una pianta conosciuta fin dall’antichità, con numerose proprietà farmacologiche», afferma. «È stata citata per la prima volta nel 2.700 a.C. nell’ambito della medicina cinese come rimedio per disturbi mestruali, gotta, reumatismi, malaria, costipazione, problemi mentali. Nel Medioevo è stata impiegata contro nausea, vomito, epilessia, flogosi, dolore, febbre, mentre a partire dall’Ottocento è stata utilizzata nel trattamento dell’epilessia».
Il suo ingresso nella Farmacopea ufficiale è difficile perché non si tratta di un solo farmaco, ma di un fitocomplesso contenente più di 800 molecole. In ambito medico vengono utilizzate le due principali, ovvero tetraidrocannabinolo (Thc) e cannabidiolo (Cbd). Il primo ha, oltre a proprietà antidolorifiche e ansiolitiche, un effetto psicotropo rilevante. Il secondo ha numerosi effetti benefici, motivo per cui è stato studiato anche nel trattamento dell’epilessia.
Nei bambini miglioramenti con il cannabidiolo
«Le crisi epilettiche possono essere singole o episodiche; a grappolo, cioè ripetute nel corso della giornata; prolungate (stato epilettico). Queste ultime sono molto gravi e possono risultare anche letali», prosegue l’esperto. «Nel 60% dei pazienti i farmaci tradizionali (che sono in tutto 26) sono efficaci. Nel restante 40% dei casi sono state sperimentate soluzioni alternative. Negli Stati Uniti ad alcuni bambini con epilessia non rispondenti ai medicinali è stato somministrato il cannabidiolo e una parte di loro ha ottenuto dei miglioramenti significativi».
Anche la medicina ufficiale sta indagando l’efficacia della cannabis nel trattamento della patologia e gli studi pubblicati in proposito sono centinaia. Tra i più interessanti, una ricerca pubblicata nel 2016 su The Lancet Neurology, svolta da ricercatori statunitensi su 214 pazienti con epilessia refrattaria trattati con cannabidiolo a una dose definita da 1 a 25 milligrammi per chilo ogni 12 ore. Risultato, una riduzione media del numero di crisi del 35%. Secondo un’indagine effettuata in Canada, a fronte del 98% dei pazienti epilettici che richiede la cannabis, ci sono l’83% dei medici di medicina generale e solo il 48% degli specialisti che la prescrivono. Il problema è che, pur essendoci evidenze di efficacia, questa terapia non è testata.
In veterinaria, le crisi epilettiche riguardano nell’1-2% dei casi il cane e nello 0,5-3,5% il gatto. I farmaci a disposizione sono vari, ma nel 30% circa dei casi non risultano efficaci. Per questo, al Policlinico è stato condotto uno studio, tra il 2015 e il 2018, su 22 animali da compagnia con epilessia refrattaria, di cui il 72% con crisi a grappolo, il 17% con crisi singole, l’11% con stato epilettico. Il 50% era in terapia con due farmaci, il 40% con tre, il 10% con quattro. Sono stati trattati con cannabis e il 56% ha riscontrato un miglioramento.
Non è una panacea
Altre due condizioni che potrebbero trovare giovamento dall’utilizzo della cannabis sono la sindrome iperestesica felina e l’artrosi.
La prima è una malattia caratterizzata da ipereccitabilità e aggressività autodiretta ed eterodiretta. «Negli anni abbiamo provato a trattare i gatti affetti dalla malattia con steroidi, antinfiammatori, gabapentin, antidepressivi, antiepilettici, tecniche comportamentali, terapie che hanno, però, dimostrato una scarsa efficacia», spiega il veterinario. «Una remissione è stata, invece, ottenuta somministrando un derivato della cannabis con elevata percentuale di tetraidrocannabinolo (0,5 milligrammi per chilo)».
La seconda patologia prevede, invece, un trattamento multimodale che contempla l’impiego di antinfiammatori, condroprotettori, analgesici, fisioterapia, agopuntura e i derivati della cannabis possono avere un ruolo solo quando le terapie convenzionali hanno fallito.
«Il trattamento con tetraidrocannabinolo e cannabidiolo non è una panacea e non sostituisce la medicina convenzionale», mette in guardia Corlazzoli, «ma la integra nei casi più complessi. Lo scetticismo è d’obbligo, purché non diventi oscurantismo».
In laboratorio
La parola passa poi ad Adalberto Fabbriconi, responsabile del laboratorio galenico della farmacia Bandi a Milano, docente al master di primo livello Nutrizione, alimentazione del cane e del gatto all’Università di Teramo, al master di secondo livello Preparazioni magistrali galeniche per uso umano e veterinario all’Università La Sapienza di Roma e alla scuola di galenica dell’Unione tecnica italiana farmacisti (Utifar).
L’esperto guida i colleghi nell’esecuzione di alcune preparazioni utili per il trattamento dell’epilessia nei quattro zampe, a partire dai farmaci tradizionali fino ad arrivare alla cannabis.
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Diazepam
In commercio è presente Micropam, un farmaco indicato, secondo il foglietto illustrativo, «come antiepilettico in caso di convulsioni, incluse le convulsioni febbrili nei bambini, e come sedativo, prima di esami e trattamenti esplorativi».
Utilizzato in ambito umano, può essere prescritto anche in medicina veterinaria, di solito per i cani. Si può trovare sotto forma di microclismi contenenti il principio attivo diazepam (due i dosaggi: 5 o 10 milligrammi per 2,5 millilitri di soluzione rettale) più vari eccipienti (acido benzoico, acqua depurata, alcol benzilico, etanolo, glicole propilenico, sodio benzoato).
«È necessario prepararlo in laboratorio solo in caso di mancanza del prodotto industriale sui canali di approvvigionamento (risulta momentaneamente orfano)», evidenzia il farmacista, «oppure di intolleranza o allergia verso un componente del farmaco o di richiesta di dosaggio personalizzato».
Per la preparazione è opportuno scegliere contenitori in polietilene a bassa densità. Il diazepam rientra nell’elenco delle sostanze ad azione stupefacente o psicotropa e l’allestimento può essere realizzato dietro presentazione di ricetta non ripetibile. In ambito veterinario, serve la prescrizione cartacea che deve essere consegnata in farmacia manualmente.
Preparazione di microclismi
Diazepam 5 o 10 mg, glicerina 300 mg, etanolo 96° 300 mg, glicole propilenico 1.800 mg, acqua depurata qb a 3ml
– Pesare diazepam
– Miscelare etanolo e glicole propilenico
– Aggiungere diazepam e solubilizzarlo
– Aggiungere la glicerina
– Portare a volume con acqua
– Confezionare nei microclismi ed etichettare
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Ripartizione di farmaci antiepilettici a dosaggio personalizzato
In alcuni casi, potrebbe essere necessario ripartire a dosaggio personalizzato alcuni farmaci industriali in compresse o capsule, come fenobarbital, levetiracetam, zonisamide. In tale evenienza, occorre “recuperare” con estrema precisione il principio attivo dalla micronizzazione delle compresse o dall’apertura delle capsule, in modo da disporre dell’esatto quantitativo per realizzare la preparazione richiesta.
Procedura da compresse
– Calcolare il numero di compresse necessarie per recuperare la quantità di principio attivo utile alla preparazione
– Pesare con una bilancia analitica le compresse necessarie e aggiungere almeno una compressa in più (per compensare la quantità di polvere che si potrebbe perdere durante la micronizzazione e la successiva setacciatura). Annotare il peso
– Micronizzare le compresse, compresa l’eventuale copertura o filmatura o confettura perché fa parte del titolo (anche se non contiene principio attivo). La micronizzazione può avvenire in mortaio o, meglio, con un molino a lame, che però comporta una maggiore perdita di polvere
– Setacciare tutta la polvere a 200-300 micron, inclusa la filmatura della compressa
– Mescolare la polvere setacciata e prelevare la quantità necessaria, precedentemente calcolata
– Procedere seguendo la procedura per la realizzazione delle capsule (aggiungere un eventuale eccipiente di volume, miscelare e incapsulare)
Procedura da capsule
– Calcolare il numero di capsule necessarie per recuperare la quantità di principio attivo utile alla preparazione
Se il numero di capsule da impiegare è un numero intero:
– Su una cartina, in un becher (ambientato), in un cilindro (ambientato), svuotare completamente e accuratamente le capsule necessarie
– Procedere all’allestimento della preparazione in capsule (aggiungere eccipienti, miscelare e incapsulare)
Se il numero di capsule da impiegare non è un numero intero:
– Svuotare il numero intero di capsule immediatamente superiore al necessario (per esempio, se la prescrizione prevede 9 capsule se ne devono svuotare 10)
– Porre una cartina o un becher sulla bilancia e tararla. Svuotare completamente e accuratamente le capsule. Annotare il peso
– Prelevare la quantità necessaria. Procedere alla realizzazione delle capsule (aggiungere eccipienti, miscelare, incapsulare)
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Potassio bromuro
È disponibile in commercio sotto forma di compresse. La realizzazione del preparato galenico avviene solo quando il prodotto industriale non è disponibile nei consueti canali distributivi (è momentaneamente orfano) oppure in presenza di particolari esigenze formulative.
Bromuro di potassio 250 mg/ml in “soluzione sciropposa” per cani
Potassio bromuro 25 g, acqua preservata 60 ml, “sciroppo” di mais qb a 100 ml
– In un becher, sotto agitazione, dissolvere il potassio bromuro nell’acqua preservata fino a che la soluzione non diventerà limpida
– Aggiungere lo sciroppo di mais fino al volume finale
– Miscelare fino a omogeneità
Bromuro di potassio 500 mg/ml in soluzione per cani
Potassio bromuro 50 g, acqua depurata qb a 100 ml
– In un becher, sotto agitazione, dissolvere il potassio bromuro in 60 ml di acqua depurata bollita di fresco
– Aggiungere altra acqua depurata fino a 100 ml e continuare a miscelare fino a ottenere una soluzione limpida
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Cannabidiolo (Cbd)
Soluzione oleosa
Cbd cristalli in polvere 2-4-5%, polisorbato 60 2%, olio trigliceridi a catena media qb a 100 ml
– Micronizzare la polvere cristallina di Cbd e pesare la quantità necessaria
– In un becher o in un altro strumento di misurazione volumetrica precisa, aggiungere il polisorbato 60 e la polvere di Cbd
– Aggiungere l’olio fino a volume e mantenere sotto agitazione fino a completa solubilizzazione della polvere
– Confezionare in un flacone ambrato
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Levetiracetam
Questa preparazione prevede l’allestimento in supposte, una forma “non convenzionale” in ambito veterinario. In letteratura questa formulazione ha, tuttavia, conseguito risultati promettenti, registrando un ottimo assorbimento a livello rettale e gastroenterico.
Supposte
Levetiracetam, base per supposte, silice micronizzata anidra
– Sconfezionare le compresse industriali
– Calcolare i principi attivi e gli eccipienti da utilizzare secondo la metodica per volume, che prevede il calcolo per eccesso di almeno una supposta rispetto a quelle prescritte
– Micronizzare le compresse fino a ottenere una polvere finemente dispersa priva di aggregati e recuperare la quantità in peso necessaria per ottenere il prodotto
– In un becher portare a fusione a bagnomaria a 40-50°C la base per le supposte
– Stemperare il levetiracetam nella base fusa
– Unire la silice, miscelare, colare all’interno degli stampi per supposte
– Lasciare raffreddare a temperatura ambiente.
