La sessione conclusiva del VII Congresso SIFAP – Il ruolo del preparato magistrale
nel trattamento del bambino si occupa di un’applicazione estremamente rilevante della galenica.
La farmacologia pediatrica non è l’adattamento della farmacologia dell’adulto
ricorda Luisa Galli, Responsabile dell’Infettivologia Pediatrica dell’Ospedale Meyer di Firenze e riferimento nell’ambito della SIP (Società Italiana di Pediatria) per la farmacologia pediatrica, che apre la presentazione.
Il bambino non è un piccolo adulto
I casi pediatrici rilevanti che si possono osservare in ospedale e per i quali la galenica può assumere un ruolo decisivo sono quelli di bambini che hanno condizioni di salute diverse fra loro ma unite da un fattore comune, la complessità clinica.
Per un bambino clinicamente complesso la terapia fa la differenza non solo per quanto riguarda la qualità di vita ma anche per scongiurare il rischio che le sue condizioni di salute precipitino.
Il bambino non è un adulto in miniatura: ha un diverso metabolismo, differenti meccanismi di assorbimento gastroenterico, una diversa funzionalità renale, come testimoniato da numerose pubblicazioni apparse su prestigiose riviste scientifiche.
Per molti versi, sulla farmacocinetica pediatrica la comunità scientifica dispone di una ristretta gamma di dati.
Ma organizzare trials clinici per la popolazione pediatrica è ancora più complesso che non per gli adulti, anche da un punto di vista etico.
Pertanto i farmaci sperimentati e approvati per i bambini sono molto pochi, anche fra quelli innovativi o sviluppati per il trattamento delle malattie rare.
Per colmare questo bisogno di cura, l’UE ha avviato una serie di iniziative volte ad aumentare il numero delle sperimentazioni pediatriche, allo scopo di ottenere più farmaci per i bambini e migliori informazioni sui prodotti destinati a queste fasce di età.
Galenica pediatrica: la difficoltà di prescrizione ai bambini
La galenica pediatrica intercetta la necessità di cura in più modi, ma incontra infiniti ostacoli.
Lo sconfezionamento dei medicinali per la rimodulazione del dosaggio si scontra spesso con pesanti criticità formulative. Non sempre compresse e capsule, due forme problematiche per i bambini, possono essere adeguatamente frazionate e, conseguentemente, non sempre è possibile raggiungere la necessaria accuratezza nel dosaggio in relazione alle caratteristiche del bambino.
Da questo punto di vista, la galenica pediatrica può prevenire il rischio che una criticità formulativa gestita male si traduca in una riduzione di efficacia o, peggio ancora, in un aumentato rischio di tossicità.
Occorre, poi, affrontare il tema della palatabilità. Alcuni sciroppi assunti anche dalla popolazione pediatrica hanno un sapore molto acre, che rende ai genitori complicata la somministrazione e si aggiunge al già gravoso carico della malattia. La galenica pediatrica può venire in aiuto anche qui, con la possibilità che offre di mascherare i sapori dei principi attivi.
Fra le applicazioni delle preparazioni magistrali, anche l’allestimento di prodotti alternativi in caso di allergia ai medicinali industriali.
La galenica pediatrica in un grande ospedale
La farmacia dell’Ospedale Meyer di Firenze allestisce preparazioni che i reparti richiedono sistematicamente, rifornendoli in maniera che dispongano sempre di adeguate scorte. Inoltre, come racconta Luisa Galli, produce galenici ad hoc personalizzati per il bisogno di uno specifico paziente.
Non solo sospensioni per uso orale, ma anche preparati per applicazioni topiche, come le creme. Ogni mese vengono allestite circa 150 preparazioni ad hoc per i pazienti, molte delle quali sono destinate alla terapia a domicilio.
Fra i principi attivi più richiesti nella terapia intensiva neonatale, il captopril, prescritto di frequente anche dai cardiologi, è disponibile solo in compresse ed è correlato a problemi di frazionabilità. Nel bambino prematuro, non sarebbe possibile organizzare una terapia domiciliare con il captopril senza ricorrere alla galenica pediatrica.
Nel campo delle malattie metaboliche, le applicazioni della galenica sono numerose. Un esempio è rappresentato dagli integratori di aminoacidi, che bypassano il problema dell’elevato contenuto di zuccheri caratteristico dei prodotti industriali.
Grazie allo screening prenatale, i difetti enzimatici alla base di queste patologie vengono diagnosticati alla nascita, permettendo l’immediata istituzione della terapia supplementativa con gli aminoacidi galenici.
Un esempio particolare di applicazione della galenica pediatrica è costituito dalla terapia topica della congiuntivite di Vernal, praticata con colliri a base di ciclosporina e tacrolimus.
La galenica pediatrica permette anche di fabbricare sciroppi antiretrovirali in grado di comportare una somministrazione al giorno, garantire una buona palatabilità e un buon profilo di sicurezza.
Altre applicazioni delle preparazioni magistrali in ambito infettivologico sono rappresentate dalla terapia per la toxoplasmosi congenita, malattia per la quale non sono disponibili farmaci pediatrici, e per l’infezione congenita da citomegalovirus.
L’importanza di un’interazione virtuosa
La carenza di soluzioni terapeutiche specificamente progettate e sperimentate per i bambini rende necessario un fitto dialogo fra le società scientifiche e con le istituzioni, al fine di individuare i bisogni terapeutici insoddisfatti e sviluppare iniziative mirate.
A questo proposito, Paola Minghetti, Presidente SIFAP, evidenzia l’importanza della Raccomandazione 19 del Ministero della Salute sulla manipolazione delle forme farmaceutiche solide e rammenta che un errore commesso durante questa fase causa errori in terapia.
Per questo, al fine di prevenire rischi potenzialmente gravi per la salute, è sempre meglio, quando possibile, scegliere la preparazione galenica in luogo del frazionamento di compresse e capsule.
L’interazione con le istituzioni rappresenta anche uno degli strumenti per la soluzione del problema della rimborsabilità delle preparazioni galeniche, attualmente demandata alle regioni.
Non di minore importanza il fattore carenze. É recente la realizzazione di una nota SIFO/SIFAP per l’allestimento di prodotti rettali a base di diazepam, che dovrebbe offrire una soluzione all’indisponibilità dei prodotti industriali.
Somministrazione off-label e sicurezza della terapia
Nell’ambito dell’istituzione di una terapia per un bambino clinicamente complesso, il medico deve effettuare un’attenta valutazione del rischio.
Lo ricorda Davide Zanon, responsabile del Laboratorio di Galenica dell’IRCCS Burlo Garofolo di Trieste e coordinatore dell’area Galenica di SIFAP. É del 2006 il rapporto congiunto Unicef-WHO che dimostra come la maggioranza dei farmaci nel mercato non sia stata pensata, sperimentata e commercializzata per essere somministrata ai bambini.
La carenza di medicinali essenziali pone un evidente problema di sicurezza nella terapia. Uscendo dalle direttive costituite dalle indicazioni approvate del farmaco ci si avventura sempre più al di fuori delle finestre di efficacia e sicurezza. L’off-label è una modalità di somministrazione che presenta rischi non sottovalutabili e il frazionamento estemporaneo può generare anche criticità in termini di qualità del prodotto.
I rischi della manipolazione
Mentre in ospedale il bambino viene seguito da un equipe di professionisti che mantengono una documentazione completa e sono in contatto fra loro, dopo la dimissione il contesto cambia radicalmente.
Gestire la terapia di un piccolo paziente clinicamente complesso può essere davvero complesso e rischioso. Tutti gli step in cui il farmaco viene manipolato vanno ad aumentare il rischio di riduzione dell’efficacia e di aumento della tossicità.
Zanon sottolinea come solo standardizzando le operazioni, condividendole con tutti gli attori coinvolti (colleghi farmacisti, medici…) e aumentando la qualità della comunicazione si possano contenere i pericoli derivanti da una terapia non omogenea. In questo network, il farmacista rappresenta un importante fattore di coesione, sia quando è impegnato nell’attività ospedaliera sia quando lavora in una farmacia di comunità.
Una considerazione che supporta l’appello di Paola Minghetti ai farmacisti a potenziare la propositività nell’ambito del processo terapeutico.
La galenica pediatrica non è cosa semplice
Mentre i dati riportati dall’Istituto Superiore di Sanità mostrano come il 70% dei pazienti affetti da malattie rare siano bambini, le difficoltà nell’istituire una terapia pediatrica in questo ambito sono notevoli. Non solo farmaci orfani, ma anche dosaggi orfani e forme farmaceutiche orfane.
Questo il panorama, drammatico ma lucido, descritto da Paolo Minacori, farmacista preparatore dell’omonima farmacia di Agrigento. Che ricorda come l’uso off-label di farmaci senza il supporto di studi clinici superi il 50% del totale delle terapie pediatriche.
Poiché il farmacista di comunità deve garantire la continuità terapeutica del bambino clinicamente complesso, il suo ruolo è centrale e assume sfumature che partono dalle competenze nella tecnica galenica ma che procedono ben oltre questo apparente baluardo.
Certo, la riformulazione nasconde molte insidie. Un errore nella scelta della forma può rendere inefficace un prodotto. Ma il farmacista è chiamato a molto più che la garanzia del rigore formulativo ed alla partecipazione alla farmacovigilanza (pure di importanza determinante). La sua è una missione che implica la capacità di preparare una formula corretta dal punto di vista della tecnologia farmaceutica ma anche adeguatamente personalizzata per il bambino e per la famiglia a cui è destinata.
