Ogni anno nel mondo nascono 15 milioni di neonati prematuri, cioè prima che sia completata la trentasettesima settimana di gestazione.
Le nascite pretermine sono globalmente incrementate negli ultimi 20 anni e le complicazioni ad esse legate rappresentano la prima causa di morte neonatale (35%).
I rischi per la salute aumentano al diminuire del periodo di gestazione rispetto a quello fisiologico. La causa più comune di disabilità è un insufficiente sviluppo del sistema nervoso. Non è possibile infatti garantire nei bambini nati troppo prematuramente, con la sola nutrizione enterale, l’apporto nutrizionale sufficiente per una crescita e uno sviluppo adeguati.
La nutrizione parenterale pediatrica
Gli effetti nocivi dovuti al precoce passaggio dalla nutrizione placentare a quella enterale vengono fronteggiati con la nutrizione parenterale.
Si tratta della somministrazione endovenosa di una miscela complessa rappresentativa del particolare fabbisogno nutrizionale dei neonati prematuri e costituita da:
- Macronutrienti.
- Micronutrienti.
- Elettroliti.
- Acqua.
Nonostante gli innegabili benefici, tuttavia, l’alimentazione per via parenterale porta con sé diverse criticità correlate ad aumentato rischio di morbilità e mortalità.
Gli aspetti più critici hanno un grosso impatto sulla pratica clinica, e per questo sono stati oggetto delle linee guida europee sulla nutrizione parenterale pediatrica pubblicate nel 2018 dalla Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (ESPGHAN), dalla Società Europea di Nutrizione Clinica e Metabolismo (ESPEN) e dalla Società Europea di Ricerca Pediatrica (ESPR) insieme alla Società Cinese di Nutrizione Parenterale ed Enterale (CSPEN).
Criticità nei pazienti pediatrici in nutrizione parenterale
Le linee guide ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN hanno individuato i seguenti punti critici.
Complicanze correlate al catetere venoso centrale (CVC)
L’infusione della miscela per la nutrizione parenterale pediatrica avviene solitamente attraverso un catetere venoso centrale (CVC).
L’impianto del CVC è associato a rischio di infezione, occlusione, insorgenza di trombosi venosa centrale, embolia polmonare e a complicazioni legate alla rimozione accidentale o al danneggiamento del catetere stesso.
L’evento avverso più comune rimane tuttavia l’insorgenza di infezioni primarie del circolo sanguigno (CLABSI), con una prevalenza stimata di 3,8-11,3 infezioni ogni 1.000 giorni di catetere.
Ogni bambino in queste condizioni cliniche deve essere considerato a rischio di CLASBI e perciò anche sintomi aspecifici come piressia, acidosi metabolica, ipoglicemia devono essere considerati campanelli d’allarme dei quali approfondire l’eziologia.
In presenza di infezione si raccomanda la somministrazione endovenosa di una terapia antibiotica empirica ad ampio spettro, almeno fino all’identificazione del microrganismo responsabile, per circa 10-14 giorni.
Stabilità della miscela
In una miscela nutritiva parenterale coesistono fino a cento specie chimiche diverse che rendono l’equilibrio chimico-fisico un fattore estremamente critico.
Le linee guida raccomandano infatti di utilizzare preferenzialmente formulazioni la cui stabilità è stata validata da produttori autorizzati o istituzioni adeguatamente qualificate e di non procedere alla sostituzione degli ingredienti senza la valutazione di una figura qualificata o di ripetute procedure di convalida.
Quest’ultimo aspetto di modifica della formulazione riguarda anche l’eventuale addizione di farmaci. L’aggiunta di medicinali alla nutrizione parenterale pediatrica è ammessa solo se la stabilità complessiva della miscela è stata validata dal produttore. In caso contrario, non si possono escludere interazioni farmaco/miscela o farmaco/dispositivi medici per la conservazione o somministrazione del prodotto.
Le valutazioni di stabilità, è importante sottolineare, saranno riferite alla specifica specialità medicinale, in quanto a parità di principio attivo le variazioni negli eccipienti possono rendere le considerazioni fatte non più attendibili.
Per quanto riguarda la stabilità dei componenti essenziali questa può essere favorita adottando alcuni accorgimenti.
L’aggiunta di fonti organiche di fosforo, ad esempio, può ridurre il rischio di precipitati di fosfato di calcio.
Per limitare il fenomeno della perossidazione lipidica, invece, si raccomanda l’utilizzo di sacche multistrato che isolino il più possibile il prodotto e l’aggiunta di antiossidanti alla miscela (tocoferolo, acido ascorbico). Oltre all’ossigeno, anche la luce può innescare processi di degradazione in particolare di molecole sensibili come le vitamine. Viene quindi suggerito, per questa ragione, di proteggere le sacche dalle fonti luminose.
In ultimo, soprattutto nei casi in cui l’infusione parenterale avvenga attraverso una vena periferica, è importante accertarsi di mantenere i valori di osmolarità inferiori a 900 mOsm/L.
Malattia metabolica dell’osso
L’insorgenza di disturbi del metabolismo osseo può dipendere sia dalle condizioni cliniche del paziente che da eventi avversi legati all’alimentazione per via parenterale, come:
- Elevata concentrazione di vitamina D, di fosforo o amminoacidi.
- Squilibrio energetico.
- Presenza di tracce di alluminio: nei pazienti pediatrici in nutrizione parenterale per periodi prolungati, l’esposizione all’alluminio rappresenta un importante fattore di rischio per riduzione della densità ossea, sviluppo di osteoporosi, insorgenza di fratture e dolore. Si raccomanda di minimizzare le concentrazioni dell’elemento nella formulazione e di monitorare in questi pazienti il calcio urinario e sierico, le concentrazioni ematiche di fosforo, di ormone paratiroideo, di vitamina D e l’attività della fosfatasi alcalina sierica.
Complicanze epatobiliari
Fortunatamente, nella maggior parte dei casi le complicanze epatobiliari sono reversibili. Tuttavia, in un limitato numero di pazienti, esse evolvono in sintomatologia grave (addensamento della bile, calcoli biliari, cirrosi, insufficienza epatica) o addirittura morte.
La correlazione tra queste manifestazioni patologiche e la nutrizione parenterale pediatrica non è stata ancora del tutto chiarita. Tuttavia, è possibile identificare alcuni fattori che potrebbero contribuirne lo sviluppo; tra questi si riscontrano un eccessivo apporto energetico, una supplementazione amminoacidica in difetto o in eccesso, la lipoperossidazione derivante dall’ingente apporto lipidico e la presenza di fitosteroli.
Uno screening costante della funzionalità epatica è importante per i pazienti pediatrici in nutrizione parenterale per intervenire il prima possibile sulle eventuali cause di sofferenza epatica.
Effetti della nutrizione parenterale sui parametri di crescita
I bambini e gli adolescenti che per un periodo prolungato sono stati nutriti per via parenterale possono andare incontro ad un rallentato accrescimento e ad un’alterata distribuzione della massa corporea. Questi parametri andrebbero quindi regolarmente valutati soprattutto per prevenire le conseguenze a lungo termine sulla funzionalità del metabolismo generale.
La nutrizione parentale è una parte essenziale della gestione medica dei neonati che si trovano in condizioni critiche ma allo stesso tempo si tratta di un processo complesso che richiede competenze specifiche.
Katoue MG, conducendo una review sistematica sul ruolo del farmacista nella gestione della nutrizione parenterale pediatrica, mette in luce come il coinvolgimento di quest’ultimo sia correlato ad un appropriato supporto nutrizionale e terapeutico, a migliori esiti clinici, a prevenzione e risoluzione delle criticità associate alla nutrizione parenterale e di conseguenza ad un risparmio dei costi sanitari correlati.
La partecipazione di un farmacista adeguatamente formato sul tema e i suoi aspetti più critici può migliorare la qualità del servizio di nutrizione parenterale.
