Esistono dati che correlano la malnutrizione a esiti clinici peggiori e la sarcopenia a un aumento del rischio di complicanze postoperatorie maggiori e totali. Una meta-analisi di 56 studi, che ha incluso 6.370 pazienti ha inoltre dimostrato che la supplementazione nutrizionale perioperatoria riduce le complicanze postoperatorie infettive e non infettive nonché la durata della degenza ospedaliera in pazienti sottoposti a chirurgia per neoplasie gastrointestinali.
La nutrizione orale precoce è la modalità preferita di nutrizione per i pazienti chirurgici.
Tuttavia, evitare qualsiasi terapia nutrizionale si associa al rischio di iponutrizione nel decorso postoperatorio della chirurgia maggiore.
Considerato che sia l’ipo- che la malnutrizione sono fattori di rischio per le complicanze postoperatorie, la nutrizione enterale precoce è particolarmente rilevante per qualsiasi paziente chirurgico a rischio nutrizionale, specialmente per chi è sottoposto a chirurgia del tratto gastrointestinale superiore.
La linea guida pratica ESPEN Nutrizione clinica in chirurgia
Il focus della linea guida è trattare
- gli aspetti nutrizionali del percorso Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)
- i fabbisogni nutrizionali dei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore, ad esempio per patologie oncologiche e di quelli che sviluppano complicanze severe nonostante il miglior supporto perioperatorio.
Da un punto di vista metabolico e nutrizionale, gli aspetti chiave del trattamento perioperatorio includono l’integrazione della nutrizione nella gestione globale del paziente, evitando lunghi periodi di digiuno preoperatorio e ripristinando l’alimentazione orale non appena possibile dopo la chirurgia.
Inoltre, la linea guida Nutrizione clinica in chirurgia sottolinea alcuni aspetti cruciali quali:
- intraprendere la terapia nutrizionale immediatamente se il rischio nutrizionale diventa manifesto,
- mantenere il controllo metabolico e glicemico,
- ridurre i fattori che acuiscono il catabolismo stress-relato o la disfunzione intestinale,
- minimizzare il tempo di trattamento con farmaci miorilassanti per la gestione della ventilazione assistita nel periodo postoperatorio e la mobilizzazione precoce per facilitare la sintesi proteica e la funzione muscolare.
La linea guida pratica è composta da 37 raccomandazioni.
1. Digiuno preoperatorio
Il digiuno preoperatorio dalla mezzanotte non è necessario nella maggior parte dei pazienti. I pazienti sottoposti a intervento chirurgico, considerati non a rischio specifico di aspirazione, possono bere liquidi chiari fino a due ore prima dell’anestesia. I solidi sono consentiti fino a sei ore prima dell’anestesia.
Grado della raccomandazione A – forte consenso (97% di consenso).
2. Utilità della preparazione metabolica preoperatoria che utilizza il trattamento con carboidrati nel paziente elettivo
Al fine di ridurre il disagio perioperatorio, compresa l’ansia, dovrebbe essere somministrata una bevanda preoperatoria a base di carboidrati (invece del digiuno notturno, la sera prima e due ore prima dell’intervento) (B).
Per ridurre l’insulinoresistenza postoperatoria e la durata della degenza, i carboidrati preoperatori possono essere presi in considerazione nei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore (0).
Grado di raccomandazione B/0 – forte consenso (consenso del 100%).
3. Assunzione nutrizionale orale postoperatoria
Nella maggior parte dei casi, l’assunzione nutrizionale orale deve essere continuata dopo l’intervento chirurgico senza interruzioni.
Grado della raccomandazione A – forte consenso (consenso del 90%).
4. Assunzione nutrizionale orale personalizzata
Si raccomanda di adattare l’assunzione orale in base alla tolleranza individuale e al
tipo di intervento effettuato con particolare cautela nei pazienti anziani.
Grado di raccomandazione GPP – forte consenso (consenso del 100%).
5. Alimentazione spontanea orale precoce (NE) postoperatoria
Nella maggior parte dei pazienti, l’assunzione orale, compresi i liquidi chiari, deve essere iniziata entro poche ore dall’intervento chirurgico.
Grado della raccomandazione A – forte consenso (consenso del 100%).
6. Indicazioni della valutazione nutrizionale e della terapia di supporto nel paziente chirurgico
Si raccomanda di valutare lo stato nutrizionale prima e dopo un intervento chirurgico maggiore.
Grado di raccomandazione GPP – forte consenso (consenso del 100%).
7. Indicazione della terapia di supporto nutrizionale perioperatoria
La terapia di supporto nutrizionale perioperatoria (preferibilmente per via enterale – supplementi nutrizionali orali – nutrizione enterale) è indicata nei pazienti:
- con malnutrizione
- a rischio nutrizionale
- che non sarà in grado di alimentarsi per più di cinque giorni nel perioperatorio
- con una ridotta assunzione orale e impossibilitati a mantenere oltre il 50% dell’assunzione raccomandata per più di sette giorni.
Grado di raccomandazione GPP – forte consenso (consenso del 92%).
8. Nutrizione enterale verso parenterale
Se il fabbisogno energetico e di nutrienti non può essere soddisfatto dal solo apporto orale ed enterale (<50% del fabbisogno calorico) per più di sette giorni, si raccomanda una combinazione di nutrizione enterale e parenterale (NP) (GPP). La NP deve essere somministrata il prima possibile se è indicata la terapia nutrizionale e vi è una controindicazione alla nutrizione enterale (NE), come nell’ostruzione intestinale. (A)
Grado di raccomandazione GPP/A – forte consenso (consenso del 100%).
9. Sistema a tre sacche vs più flaconi
Per la somministrazione della NP, dovrebbe essere preferito un sistema “tutto in uno” (sacca a tre camere o preparata dalla farmacia) invece di un sistema composto da più flaconi/confezioni.
Grado della raccomandazione B – forte consenso (consenso del 100%).
10. Procedure operative standard
Le procedure operative standard (SOP) per il supporto nutrizionale sono raccomandate per garantire un’efficace terapia di supporto nutrizionale.
Grado di raccomandazione GPP – forte consenso (consenso del 100%).
11. Supplementazione con glutammina?
La supplementazione parenterale con glutammina può essere presa in considerazione nei pazienti che non possono essere nutriti adeguatamente per via enterale e, pertanto, richiedono una NP esclusiva.
Attualmente non può essere fornita una raccomandazione univoca sulla supplementazione orale con glutammina (0).
Grado di raccomandazione 0 – consenso (76% di consenso).
12. Supplementare acidi grassi omega-3 per via endovenosa
La NP postoperatoria che include gli acidi grassi omega-3, deve essere presa in considerazione solo nei pazienti che non possono essere adeguatamente nutriti per
via enterale e, pertanto, richiedono NP.
Grado della raccomandazione B – consenso di maggioranza (consenso del 65%).
13. Indicazione di una formula specifica orale/enterale arricchita con immunonutrienti
La somministrazione peri- o almeno postoperatoria di una formula specifica arricchita con (arginina, acidi grassi omega-3, ribonucleotidi) dovrebbe essere considerata per pazienti malnutriti sottoposti a chirurgia oncologica maggiore (B).
Attualmente non ci sono dati definitivi per l’uso esclusivo di queste formule arricchite con immunonutrienti rispetto ai supplementi nutrizionali orali standard (ONS) nel periodo preoperatorio (0).
Grado di raccomandazione B/0 – consenso (consenso dell’89%).
14. Pazienti che traggono beneficio dalla terapia nutrizionale nel periodo preoperatorio
I pazienti con rischio nutrizionale severo devono ricevere una terapia nutrizionale prima di un intervento chirurgico maggiore (A) anche se la chirurgia, compresa quella oncologica, deve essere ritardata (BM). Un periodo da 7 a 14 giorni può essere appropriato (0).
Grado di raccomandazione A/0 – forte consenso (consenso del 95%).
15. NE vs NP nel periodo preoperatorio
Quando possibile, deve essere preferita la via orale/enterale (A).
Grado di raccomandazione A – forte consenso (100% di consenso).
16. Indicazione del supporto con ONS/NE preoperatorio
Quando i pazienti non soddisfano il fabbisogno energetico con l’alimentazione spontanea orale si raccomanda di incoraggiare l’assunzione di ONS durante il periodo preoperatorio indipendentemente dallo stato nutrizionale.
Grado di raccomandazione GPP – consenso (86% di consenso).
17. Indicazione degli ONS nel periodo preoperatorio
Nel preoperatorio gli ONS devono essere somministrati a tutti i pazienti oncologici
malnutriti e ai pazienti ad alto rischio che devono sottoporsi a chirurgia addominale
maggiore.
Gli anziani sarcopenici costituiscono un gruppo speciale ad alto rischio.
Grado di raccomandazione A – forte consenso (97% di consenso).
18. ONS immunomodulanti
Gli ONS immunomodulanti (che includono arginina, acidi grassi omega-3 e nucleotidi) possono essere preferiti (0) e somministrati per cinque-sette giorni nel preoperatorio (GPP).
Grado di raccomandazione 0/GPP – consenso di maggioranza (64% di consenso).
19. Somministrazione di ONS/NE prima del ricovero
Gli ONS/NE preoperatori dovrebbero essere preferenzialmente somministrati prima del ricovero ospedaliero, per evitare ospedalizzazioni non necessarie e per ridurre il rischio di infezioni nosocomiali.
Grado di raccomandazione GPP – forte consenso (91% di consenso)
20. Indicazione della NP preoperatoria
La NP preoperatoria deve essere somministrata solo a pazienti con malnutrizione o rischio nutrizionale severo in cui il fabbisogno energetico non può essere adeguatamente soddisfatto dalla NE (A). Si consiglia un periodo di 7-14 giorni (0).
Grado di raccomandazione A/0 – forte consenso (consenso del 100%).
21. NE precoce postoperatoria
La NE precoce (entro 24 h) deve essere attuata nei pazienti
- nei quali non è possibile iniziare la nutrizione orale precoce e nei quali l’assunzione orale sarà inadeguata (<50%) per più di sette giorni
- sottoposti a chirurgia maggiore del distretto testa-collo o gastrointestinale per cancro (A)
- con traumi gravi, incluse lesioni cerebrali (A)
- con evidente malnutrizione al momento dell’intervento (A) (GPP).
Grado di raccomandazione A/GPP – forte consenso (consenso del 97%).
22. Formula
Nella maggior parte dei pazienti, è appropriata una formula standard con proteine intere. Per motivi tecnici (rischio di ostruzione della sonda e di infezione), l’utilizzo di diete preparate a casa per NE non è generalmente raccomandato.
Grado di raccomandazione GPP – forte consenso (consenso del 94%).
23. Come nutrire i pazienti dopo l’intervento chirurgico
Con particolare riguardo ai pazienti malnutriti, il posizionamento di un sondino nasodigiunale o di una digiunostomia con catetere ad ago dovrebbe essere preso in considerazione per tutti i candidati alla NE sottoposti a chirurgia maggiore del tratto gastrointestinale superiore e del pancreas.
Grado della raccomandazione B – forte consenso (consenso del 95%).
24. Quando iniziare la NE
La NE deve essere iniziata entro 24 ore dalla chirurgia.
Grado di raccomandazione A – forte consenso (91% di consenso).
25. Velocità di somministrazione della NE
Si consiglia di iniziare la NE a bassa velocità (es. 10 – max. 20 ml/ora) e di aumentare la velocità progressivamente secondo tolleranza individuale a causa della limitata tolleranza intestinale. Il tempo per raggiungere il target può essere molto diverso e può richiedere da cinque a sette giorni.
Grado di raccomandazione GPP – consenso (consenso dell’85%).
26. Sonda percutanea
Se è necessaria una NE a lungo termine (>4 settimane), (es. in caso di grave trauma cranico), si raccomanda il posizionamento di una sonda percutanea (es. gastrostomia endoscopica percutanea – PEG).
Grado di raccomandazione GPP – forte consenso (consenso del 94%).
27. Quali pazienti traggono beneficio dalla NE dopo la dimissione dall’ospedale
Si consiglia una rivalutazione regolare dello stato nutrizionale durante la degenza in ospedale e, se necessario, la continuazione della terapia di supporto nutrizionale, compreso un counseling dietetico qualificato dopo la dimissione, per i pazienti che hanno ricevuto una terapia di supporto nutrizionale nel perioperatorio e che ancora non soddisfano adeguatamente il proprio fabbisogno energetico tramite la via orale.
Grado di raccomandazione GPP – forte consenso (consenso del 97%).
28. NE prima del trapianto di un organo solido
La malnutrizione è un fattore importante che influenza l’esito dopo il trapianto, quindi si raccomanda il monitoraggio dello stato nutrizionale. Nella malnutrizione, se necessari si consigliano ONS o addirittura NE.
Grado di raccomandazione GPP – forte consenso (100% di consenso).
29. Pazienti in lista d’attesa di trapianto
Durante il monitoraggio dei pazienti in lista d’attesa prima del trapianto sono necessarie una valutazione regolare dello stato nutrizionale e un counseling dietetico qualificato.
Grado di raccomandazione GPP – forte consenso (100% di consenso).
30. Donatori viventi e riceventi
Le raccomandazioni per il donatore vivente e il ricevente non sono diverse da quelle per i pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore.
Grado di raccomandazione GPP – forte consenso (97 % di consenso)
31. Indicazione della terapia nutrizionale dopo trapianto d’organo solido
Dopo trapianto di cuore, polmone, fegato, pancreas e rene, si raccomanda l’assunzione precoce di cibo per os o NE entro 24 ore.
Grado di raccomandazione GPP – forte consenso (100% di consenso).
32. Trapianto dell’intestino tenue
Anche dopo il trapianto dell’intestino tenue, la NE può essere iniziata precocemente, ma dovrebbe essere aumentata con molta attenzione entro la prima settimana.
Grado di raccomandazione GPP – forte consenso (93% di consenso).
33. Combinazione di NE e NP
Se necessario, NE e NP dovrebbero essere combinate. Il monitoraggio a lungo termine dello stato nutrizionale e il counseling dietetico qualificato sono raccomandati per tutti i trapianti.
Grado di raccomandazione GPP – forte consenso (100 % di consenso).
34. Terapia nutrizionale perioperatoria nel paziente bariatrico
L’alimentazione orale precoce può essere raccomandata dopo la chirurgia bariatrica.
Grado di raccomandazione 0 – forte consenso (100% di consenso).
35. NP nella chirurgia bariatrica
La NP non è richiesta nella chirurgia bariatrica non complicata.
Grado di raccomandazione 0 – forte consenso (100% di consenso).
36. Complicanza maggiore con relaparotomia
In caso di complicanza maggiore con relaparotomia, si può considerare l’utilizzo del sondino nasodigiunale/digiunostomia con catetere ad ago.
Grado di raccomandazione 0 – consenso (87% di consenso).
37. Assunzione precoce di cibo dopo chirurgia bariatrica
Ulteriori raccomandazioni non differiscono da quelle per i pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore (0).
Nel postoperatorio si raccomanda l’assunzione precoce di cibo e si suggerisce l’integrazione con integratori proteici modulari in polvere per soddisfare il fabbisogno giornaliero di 60 g di proteine al giorno.
Grado di raccomandazione 0 – forte consenso (consenso del 94%).
